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【12月】子ども発達サポートルーム　お申し込みフォーム

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「いっぱい体を動かしたい」、「デジリハでデジタルを使ったリハビリをしたい」のような当日の希望でもOK

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第一希望

午前(10時から12時)

午後(13時から16時)

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午前(10時から12時)

午後(13時から16時)

どちらでもよい

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当日は記録・広報用の写真や動画を撮影させていただきます。
その際、HP・SNS等で公開する写真や映像に映り込むことを拒否される方はチェックをお願いいたします。

チケット

	単価/単位	在庫数	お申し込み上限	お申し込み数
【会員】	2,000円/ 40分	5	1	40分
【一般】	4,000円/ 40分	5	1	40分
ここね通所利用	0円/ 40分	5	1	40分

＊お支払完了後のキャンセルはできませんのでご了承願います。

合計金額	0 円
合計小計	0 円
合計送料	0 円
消費税	0 円

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クレジットカード

コンビ二

＊コンビニ決済のお支払い有効期間はお申し込みから４日間となります。

1取引あたりの決済可能金額は200円から299,999円（料金＋税送料の合計）となります。

＊共同購入の場合、ご購入者様ご一括払いとなります。

発券料

合計金額	0 円
発券料	0 円
消費税	0 円

合計お支払い金額	0 円

ご購入合計チケット数：　0枚

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