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2023年度ゴールデンエイジ・ムーブメントメンバーシップ（銀行振込）　お申し込みフォーム

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※インド側から配布されるZoomのリンクは1つのメールアドレスにつき１つです。同じメールアドレスで追加登録をした場合、インド側からのメールとZoomIDは届きません。
※Zoomリンク１つにつき、１台のデバイス（スマホ、パソコン、タブレット等）でご視聴いただきます。

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メールアドレス

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＜メールアドレスについてのお願い＞
・メールアドレスを間違えると、「お申し込み確認メール」「お申し込み完了メール」が届きません。正しいアドレスを入力してください。
・携帯電話のキャリアメールは返信メールが届かないことがありますので、Gmailなどでのご登録をお勧めします。

氏名

名字と名前の間にスペースを入れてください（例：山田　太郎）

カナ名字（ヤマダ）

カナ名前（タロウ）

ローマ字名字（Yamada）

ローマ字名前（Taro）

性別

男性

女性

回答しない

生年月日　(日/月/年）
例：1963年8月25日生まれの場合 ⇒ 25/08/1963

携帯番号

（ハイフンは含みません）

お住いの国

Japan

その他

その他を選択した場合はこちらに国名を入力してください。英語表記

都道府県　英語表記 (Tokyo)

市区町村　英語表記 (Oota-ku)

初めてご参加の方は、ご紹介者のお名前をご記入ください。

お申込者でない、他の方がまとめてお振込みする場合のみ、
振込者氏名とお振込み金額を入力してください。
（例：山田花子　197,000円）

祝福のための顔写真のご提出

写真を提出します

提出しません

申込（1枚ずつお申込みください）

参加月～2024年5月末までの参加料となります。日本の74000ディクシャ・ヤグニャのメンバーとして、様々なサポートを受けることができます。
告知無しに参加料の値上げを行う場合があります。
お振込み前に値上げした場合も、値上げ後の金額が適用されますので、お気を付けください。

【ご注意】
一度に複数枚のお申込みをした場合、「お申込み確認メール」は代表者にしか送信されません。それぞれの方々が「お申込み確認メール」を受け取りたい場合は、「お申し込み数」を「１」にして複数回に分けてお申込みください。

	単価/単位	在庫数	お申し込み上限	お申し込み数
参加料（円） 101500／人	0円/ .	在庫有り	10	.

ご購入合計チケット数：　0枚

お申込み代表者様

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お申込み前に、必ず【迷惑メール設定】【受信拒否設定】【指定ドメイン受信設定】などの設定内容を確認しドメイン名【flippa.jp】で受信できる状態にしてください。