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2024年度ゴールデンエイジ・ムーブメントメンバーシップ（クレジットカード）　お申し込みフォーム

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※Zoomリンク１つにつき、１台のデバイス（スマホ、パソコン、タブレット等）でご視聴いただきます。

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・メールアドレスを間違えると、「お申し込み確認メール」「お申し込み完了メール」が届きません。正しいアドレスを入力してください。
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カナ名字（ヤマダ）

カナ名前（タロウ）

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ローマ字名前（Taro）

性別

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男性

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例：1963年8月25日生まれの場合 ⇒ 25/08/1963

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その他

その他を選択した場合はこちらに国名を入力してください。英語表記

都道府県　英語表記 (Tokyo)

市区町村　英語表記 (Oota-ku)

祝福のための顔写真のご提出

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提出しません

初めてご参加の方は、ご紹介者のお名前をご記入ください。

申込

参加月～2025年5月末までの参加料となります。日本の81000ディクシャ・ヤグニャのメンバーとして、様々なサポートを受けることができます。
告知無しに参加料の値上げを行う場合があります。
10名まで同時にお申込みができます。

	単価/単位	在庫数	お申し込み上限	お申し込み数
参加料	115,200円/ 人	在庫有り	10	人

ご購入合計チケット数：　0枚

お申込み代表者様

＊お支払完了後のキャンセルはできませんのでご了承願います。

合計金額	0 円
合計小計	0 円
合計送料	0 円
消費税	0 円

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＊共同購入の場合、ご購入者様ご一括払いとなります。

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